远程心理咨询效果如何？研究显示：与线下相同，但留存率更高，或改变行业格局

摘要：迄今为止的研究表明，远程提供的心理保健——也被称为远程心理健康服务或远程心理治疗，是有效的。

译者：伏太因

原文标题：How well is telepsychology working?

原文来源：https://www.apa.org/monitor/2020/07/cover-telepsychology

原文作者：Zara Abrams

译者介绍：心理小学徒一枚，热爱空想，尊重实证。

      2020年春天，超过90%的美国人都被要求在家隔离。

      于是，远程的心理健康服务很快成为许多需要心理保健的美国人的唯一选择。

      为了推动这种形式的服务，医疗保险、医疗补助、私人保险公司以及州和联邦监管机构暂时放宽了与远程医疗相关的规定。

      临床心理学家Adam Haim博士对此表示，“新冠疫情促进了远程医疗的发展。”他是美国国家心理健康研究所(NIMH)治疗和预防干预研究部门的负责人。“与临床医生共处一房，接受45分钟心理干预的模式，从本质上来说已经发生了翻天覆地的变化。”

      旧金山大学临床心理学助理教授Dhara Meghani博士认为，即使在从前，远程的心理健康服务也能够让心理健康从业者接触到更多需要帮助的人，包括那些处于偏远地区、缺乏幼儿教育或交通工具的人。

      它还可以帮助首次寻求心理服务的患者消除病耻感。

      他表示，“对于那些以前因为各种阻碍(比如担心亲自去机构看病)，而从未向心理治疗师寻求帮助的患者来说，选择线上咨询同样是获得心理健康服务的一个途径。”

      迄今为止的研究表明，远程提供的心理保健——也被称为远程心理健康服务或远程心理治疗，是有效的。

      不仅是心理学家，还有精神病学家、社会工作者等，已经为远程医疗的治疗效果奠定了大量的文献基础，适用于不同的人群和心理问题。 

      但专家也表示，新冠疫情的危机提醒了我们：

      在远程医疗研究领域，我们还有很多需要做的。

      更重要的是，在尝试迅速推广远程医疗的过程中，暴露了我们缺乏向这种新模式转变的准备。

      乔治亚大学公共卫生学院负责研究和教职员事务的高级副院长Tim Heckman博士说:“远程医疗的快速普及当然可以带来很多好处。” 

      他研究远程医疗已有几十年。 

      “然而，虽然我们花了很多时间研究哪些方法有效，但当我们真的需要大规模去推广和实施远程医疗之时，我们完全措手不及。”

目前的研究

      关于远程心理健康服务的研究，大约始于1960年。

      它产生于对特殊人群心理干预的需要。 

      例如，一个犯罪心理学家对犯人进行评估后，会将他们介绍给可能远在天边的专家进行专门治疗。 

      自那时以来，精神病学的研究就评估了远程医疗应用在退伍军人（Godleski, L., et al., Psychiatric Services, Vol. 63, No. 4, 2012）、不同年龄组人群和不同疾病上的作用（Hilty, D.M., et al., Telemedicine and e-Health, Vol. 19, No. 6, 2013），最终也证实这种方式是有效的，并且可以增加人们获得治疗的机会。

      心理学家还对不同的群体进行了研究，以确定远程医疗是否有效、对谁最有效，以及如何最有效地提供远程医疗并取得显著的治疗结果。 

      例如，美国退伍军人事务部就针对创伤应激障碍的干预措施，大量比较了线下1对1和视频会议的治疗效果，发现这两种形式在大多数情况下都同样有效(Turgoose, D.， et al.， Journal of Telemedicine and Telecare, Vol. 24, No. 9, 2018)。 

      系统评价也发现，视频会议和电话沟通的远程心理健康服务形式，能够有效治疗儿童与青少年抑郁、焦虑和适应障碍(Varker, T., et al., Psychological Services, Vol. 16, No. 4, 2019)、药物滥用、饮食失调等等的问题 (Slone, N.C., et al., Psychological Services, Vol. 9, No. 3, 2012)。

      “远程医疗在本质上，和线下1对1心理治疗一样有效——而且留存率更高。” David Mohr博士这样说道，他是西北大学范伯格医学院行为干预技术中心的主任，主攻远程心理健康服务和数字心理健康领域。

      但问题是：电话的语音咨询是否和视频咨询同样有效？ 

      在过往，电话咨询很少能得到保险公司的报销，而在疫情期间，联邦医疗保险、联邦医疗补助计划和州一级私人保险公司则对此做出了临时批准。

      美国心理学会实践转型和质量高级主管Lynn Bufka博士说，对于那些可能无法使用智能手机或网络不太好的人来说，电话咨询尤其有用。 

      她谈到:“我们少有的专门调查来比较这两种远程治疗的区别，但在一些研究中，电话心理咨询确实有着积极的效果。” 

      在一项随机对照试验中，Mohr就使用认知行为疗法，并分别采取电话和视频两种方式，对325名重度抑郁症患者进行治疗，最终他发现两种方式的治疗并无差异 (JAMA, Vol. 307, No. 21, 2012)。事实上，哪怕视频咨询的效果会稍微持久一些，这些患者也更有可能放弃治疗。

      研究还发现，用语音的远程心理健康服务可以减少那些呈HIV阳性的成年抑郁症患者的抑郁症状(Behavioral Medicine, Vol. 43, No. 4, 2017)。在这项研究中，Heckman观察了8次电话咨询的效果。 

      在接受治疗的患者中，大约有三分之一的人的抑郁症状得到了临床意义上的缓解。 

      芝加哥拉什大学医学中心的临床心理学家兼助理教授Colleen Stiles-Shields博士补充道： 

      “当这个人不在你面前时，你会注意到更细节的东西——他们的声音、说话的节奏和呼吸。” 

      她与其他人合作的一项研究发现，与视频咨询相比，在电话咨询中使用认知行为治疗，不会影响对抑郁症的治疗效果 (Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 82, No. 2, 2014)。

      尽管如此，一些心理学家也指出了电话咨询所面临的挑战。 

      Marlene Maheu博士说，患者和医生都很容易被电子邮件、短信或一心多用的念头分散注意力。他是远程行为健康研究所的创始人、执行董事和临床心理学家。 

      Maheu说，那些用文字交流的线上心理服务的问题更大，可能会妨碍临床医生践行他们的法律和道德义务。 

      首先，像Talkspace 和 BetterHelp这样的线上心理服务平台，临床医师在上边进行文字咨询的话，实际上对患者所在位置、谁在浏览以及谁在打字这些背景信息知之甚少。 

      除此之外，临床医生还得在毫无视听提示的情况下，做出评估、建立知情同意和履行其他专业义务。 

      目前没有强有力的证据表明这类平台的服务具有治疗效果，由Talkspace赞助的一项研究发现，它提供的心理服务对46%的参与者有效，但没有与其他心理咨询形式进行过对比(Hull, T.D., & Mahan, K., Telemedicine and e-Health, Vol. 23, No. 3, 2017)。

      Meghani表示，这些平台不由医疗保险公司报销，对一些客户来说是有吸引力的，比如有轻度症状的，或那些正在考虑接受治疗的患者，“因为它们起码能给到合乎需要的心理健康服务，或者说简单化的‘谈话疗法’。” 

      然而，这需要更有力的证据来支持它们能够被广泛地应用。

      无论是通过电话、视频还是其他方式提供治疗，最佳的首要做法是要确保客户处于一个安全、私密的位置。 

      治疗师应该知道患者的确切地址，以便在患者有自杀意图或发生其他紧急状况时，能够及时通知当局。

      Maheu说，出于保密性的考虑，治疗师应该与他们的客户共同确定一个安静的、不被打扰的空间。

      Meghani补充道，持续性也是远程医疗服务接触精准人群的关键。她在旧金山大学创立了Parentline，为准父母和新父母们提供的免费远程心理服务。 

      她说：“我们在治疗时长和频率的设置上会更灵活，如果人们需要中止治疗，也没关系。因为这是一种非常规的治疗方式。”

进一步的研究需要

      在疫情将远程医疗推向历史舞台之前，文献里仍有未能回答的问题。 

      首先，需要更多的研究来确定远程治疗是否足以治疗精神分裂症，和精神障碍等严重精神疾病，Meghani说。

      此外，Heckman谈道，大量关于线下咨询和远程治疗的随机对照试验，可以进一步夯实远程医疗的治疗基础，特别是在团体治疗领域，和对有合并症的个人来说。

      但当COVID-19来袭时，一系列全新的问题出现了。“我们已经验证了远程医疗的有效性，并在试验中也证明它是安全的。” Mohr说，“现在我们正在将它全面推广，但接下来会发生什么？这很难讲。” 

      Heckman说，从业人员现在面临的问题有：用哪个线上平台、如何适应那些设备和网络不好的客户、如何将安全风险降到最低，以及如何远程督导新手心理咨询师。 

      关于患者参与远程治疗的新问题也随之而来。

      虽然迄今为止的研究表明，患者对远程治疗的满意度很高(Jenkins-Guarnieri, M.A., et al., Telemedicine and e-Health, Vol. 21, No. 8, 2015)，但Meghani仍有疑虑，那些突然从线下咨询切换到新技术和互动模式的患者，可能会对这种调整感到担忧。

      未来的研究应该探索如何更好地，将现有患者引导到远程治疗上去，以及帮助新患者接受远程治疗。 

这场疫情还揭示了咨询师能力方面的差距。Maheu说，医护人员曾所受训的内容，也许并不能让他们胜任远程治疗服务。

      “这就好像所有的员工都懂得开车，但一夜之间就换成了18轮的汽车。” 她打了个比喻，“你可能了解交通规则，但你不知道如何将其应用到你正在使用的技术中。” 

      临床从业者必须掌握技术本身，包括如何解决咨询质量和交互性的问题。

      他们可能还需要调整他们的工作流程和组织方式，以适应当前的社会环境。

      最重要的是，远程的心理治疗过程需要专门化的技能。

      Meghani说，例如，在通过电话或视频进行服务时，很难，甚至不可能去察觉到非语言信号，如坐立不安，或者患者身上的酒味。

      那么额外的培训，如由Maheu远程行为健康研究的36小时项目，可以教心理学家如何进行虚拟的卫生检查和步态分析，以评估病人的身体健康状况。 

      此外，心理学家还需要了解在电话或视频咨询时，如何遵守法律和道德义务，以及联邦和州关于跨管辖区的诉讼程序，和委托申报的规定。

      但在新冠疫情期间，这些规定也在不断变化。

      联邦医疗保险和医疗补助服务中心，如今正在为通过视频会议和电话提供服务的心理健康从业者提供补偿。

      许多州要求私人保险公司也要这么做。 

      美国卫生与公众服务部民权办公室也暂时放松了《医疗保险便携和问责法》的执行，允许医疗服务供应商使用安全性较差的平台，如Skype和FaceTime。 

      一些州甚至临时中止了执业的要求，这样医生就可以跨州治疗病人。 

      一旦取消居家禁令，尽管大多数联邦机构、州政府和私人保险公司可能会恢复它们在疫情前的政策，但APA法律和监管事务办公室法律和监管政策主任Deborah Baker , JD认为，我们可能会看到这些转变带来的深远影响。 

      她说:“州和私人保险公司可能会见识到远程医疗的工作是如此地顺利，这也许会打开一个契机，使得远程医疗所引起的某些改变延续下去。” 

      如今美国心理学会与各州心理协会，还有其它组织通力合作，倡导在州和国家两级扩大远程医疗的覆盖范围。

      尽管循证的远程医疗还在发展，但心理学家一致认为，当前的危机可能会加快这种治疗形式的推广。 

      Haim说: “我预估的是，一旦疫情结束，医疗服务的形式也许不会回到原来的那样了。当人们对远程治疗产生兴趣，可能会从根本上改变心理健康服务的整体格局。”

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