一例未标明的抑郁症案例分析报告

咨询过程
前期评估
心理状态评估:
◎思维迟缓：自觉脑子不好使，记不住事，反应迟钝，思路闭塞，思考问题困难。患者觉得脑子很乱,变笨了。而且有些问题经常翻来覆去地想,却老是想不明白.或者想着想着就觉得自己没有希望了. 同时还有强迫思维症状，但是并没有特别的强迫仪式行为。
◎运动抑制：不想活动，被动、疏懒。很多事情都不想去做.
◎心情压抑、焦虑、兴趣丧失、精力不足、悲观失望、自我评价过低等。此外还有恐惧和人际敏感表现
◎躯体症状是相对精神症状而言，主要是身体感到不适。就诊表现为症状主诉多而易变。其他的表现还有：食欲下降，乏力，有便秘等，以前有睡眠障碍，现在比以前好些了。医院的其他检查表明没有什么问题，显示正常。
◎由于情绪低落，认为己不如人，今不如昔，生不如死。
初步诊断:未标明的抑郁症
鉴别诊断:
1、家庭因素：
（1）父亲长期对母亲和孤雁的打骂。
（2）家庭关系不和睦
（3）成年后,母亲也忽视了对孩子的关心和爱护。
2、社会心理因素：由于生活应激事件，缺乏社会支持等因素影响。
3个人因素：
（1） 性格敏感，依从，多疑，追求完美
（2） 身材不高，有些自卑
诊断依据: 一般的抑郁症是由社会心理因素引起，以持久的心境低落为主要症状的神经症，患者伴有焦虑，躯体不适和睡眠障碍.抑郁症以认知过程的歪曲为突出表现，产生了对自我、未来和周围世界的消极看法(认知三联征)，这些消极认知至少部分是抑郁情绪和行为(尤其是自杀)表现的原因。而本例表现为:
（1）无精神病性心理障碍
（2）临床表现以抑郁情绪为主，消极、自卑，甚至有自杀观念或行动
（3）病前性格外向、敏感，不似其他抑郁症为抑郁质或黏液质气质
（4）她的自知力完整,求医动机强烈,很想快点康复,
（5）排除其她他忧郁症。
（6）根据测验结果，求助者有明显的抑郁、焦虑、强迫、恐惧、人际交往敏感。
(7)她的病史、个人主观体验、社会功能受损情况符合许又新的神经症判断远远超过的六分标准
（8）她的病情迁延,持续八年之久.
根据CCMD-Ⅲ(《中国精神障碍诊断手册》第三版，2001年.83-89)归于未标明的一类抑郁症

第一阶段 危机干预 (第一至四次会谈)
危机干预着眼点是目前的问题。第一次会谈先评估这样几方面的问题:发生了什么事件？她所用的应付机制是什么？这些机制作用的效果如何？到目前为止，她是否有能力去应付这种场面？她的支持系统如何？ 我利用她对治疗的迫切要求，采取积极的和可靠的措施，很快与她建立一种良好的关系，取得了她的信任。让她认识处于危机状态的事实，并说明愿意尽力帮助他(因为个案工作室正在从事一个网络成瘾戒除的义务活动,为外来人员义务咨询,对于她的特殊情况-孤身在外,缺乏社会支持系统,经济上缺乏来源,且处于危机状态,暂免除咨询费用,但是要求其承担所有其他义务)。同时亦表明，她也应采取积极配合的态度，问题的解决需要两个人的共同努力。然后，重复询问她对问题的感受，说明她本人在问题产生和解决中的作用，为何会产生危机感.这样来转移她的注意力，使病人对问题的解决出现信心和希望。然后再要求她用一种更为清楚和系统的表述问题的方式，并询问她最高要求是什么，形成治疗目标。          
进行评估以后，说明了我们工作的主要内容，强调了保密性，商量了具体会面的次数（没有其他特殊情况每周五晚上进行一次咨询,如果有特殊情况预先一天告知）。根据她的实际情况，让她作一些短期内易于达到的作业，包括每天的备忘录(记录每天的学习、学习以及心理状况) 、针对焦虑或恐惧的放松训练（强调对面部肌肉的放松）.并且有任何重大决定延期,先和我交流以后再做行动,特别是危急自身的事情.让她意识到这是对咨询师也是对她自己负责. 同时，让她设法得到更多的心理社会支持，尽量多和母亲或兄弟联系,告诉他们自己的情况,不要担心他们对自己的评价,毕竟血浓于水.在交谈过程当中,她提出自己想去教堂看看,表示并不是想信教,而是和教友在一起可能会很开心.我赞赏她的积极态度，更支持她的行为,也希望她能够交到更多的朋友,只是在外面要注意安全.
最后,制定了下次咨询的任务.下次将为她做一些心理测验,主要是了解她的问题是什么,为以后深入治疗做好准备,同时也发现她的内在资源.在离开前,告知:很高兴她对我的信任,也请她相信我的真诚和能力.我们一起来克服她的苦难.并且在危机情况下可以给工作室的人员打电话.虽然我们是不能够有除咨询关系以外的任何联系,但是在她的情绪没有完全稳定以前,可以通过工作人员和我联系.她走的时候显然情绪平静多了,也表示出对未来的信心.
第二次咨询主要是反馈了上次作业情况,了解了上周她的情绪不那么抑郁了,睡眠和身体状况也有所好转,同时得到了同学的支持,但是还是不敢和家里联系.我表扬了她做的努力,建议她尽早和家里联系.母亲和兄弟肯定比你的同学更亲,同学都愿意支持你,他们肯定也愿意接纳你.接下来完成了SCL-90和16PF的测验.并重申了上次会谈中的几个要点:重大决策延期,学习放松训练,写备忘录.
第三次会谈先了解到她和家里联系.也得到家人的理解和支持,觉得他们不是自己想象的那么冷漠.还参加了几次教友活动,感觉不错.但是情绪有时候还是低落,并且在幼儿园的工作觉得做起来好没有信心, 还有不断地思考同样的事情,放松训练做得不好.同时也告诉我，幼年的一些经历，包括，父亲怎么对待她和母亲的，以及小学老师对她的影响。我肯定了她对人际交往上探索,也希望她继续保持,还可以和周围人进行交往.纠正了她放松训练中的几个问题,放松训练不是为了完成任务,是要感受身体得紧张后得松驰,这样让身体放松后,也让心理放松,减轻焦虑.放松时注意身体的紧张感和松驰感而不是目的和任务.并且要循序渐进,不要太急.对于她的强迫思维,建议带着症状生活,如果思考太多的时候采取中断思维法.并且希望她下次自己一个人来,相信她可以自己解决很多问题的.至少她已经走出低谷了.
第四次会谈前和我电话联系过一次，主要是因为所在单位要求新进员工试讲，她很忧虑，担心被炒掉，这样很没有面子。我建议她首先接受事实，试讲肯定是不能逃避的。现在自己还有时间准备。在没有结果前，自己还可以做很多努力。即使被炒掉了，还可以找其他工作。毕竟她还在有恙期间。并且告诉她当自己很紧张时，做想象放松训练和通过角色扮演减轻焦虑。
第四次面谈的主题是针对下周的试讲，如何面对这次生活事件，这也是她必须要面对的事情。并且告诉她下次进入咨询的第二阶段，主要针对核心症状治疗。
第二阶段 核心症状的治疗 （5－8次）
第5次面谈前电话咨询：孤雁因为在单位无法很好的完成工作被辞退，心境低落，抑郁情绪明显，而且担心自己永远好不起来了。我告诉她，我们现在正准备进入治疗的关键环节。向她讲述了，合理情绪疗法的基本理论和方法。并告知，通过四次咨询，我认为她的主要问题表现为非理性信念。无论是她的强迫，还是抑郁和焦虑，根本在于她的大量非理性信念，而且它们是自动化的，无法自我觉察和控制的。我们现在的就是要通过合理情绪疗法来纠正这些非理性信念。我举例说明了她存在的一些非理性信念，也相信我们一起肯定可以矫正这些错误认知的，这周五我将在个案工作室门口迎接她。我的信心打动了她，她表示：老师这么有信心，自己一定会坚持下去。
第五次面谈：我在门口迎接她，她微笑着走进来。在咨询当中，我问她，有没有发现自己的微笑很甜美纯真？她惊讶得回答，不会吧？我要求她对着镜子微笑，问她，你发现了什么没有？她看着镜子，自己忍不住笑起来了：真的吗？后来，我们一起探讨了她目前的问题，包括当前的经济问题，以及她父亲给她带来的痛苦回忆和对家庭的恐惧。我建议她一方面回家解决经济问题，另外一方面，接受冲击疗法，回到过去的情景当中，感受自己的恐惧和焦虑。她开始很不愿意，以为我是想拒绝治疗她。我反复说明，以后无论怎么样都会继续为她咨询，只是她不拒绝。而且这次是因为她以及没有经济来源，也无处可以栖身。同时她一直焦虑和恐惧的源泉是父亲。也告诉她，这些都由她自己选择，她可以考虑一下。另外询问了她的住所。她向我讲述了近期在教友那里的一些活动，并结交到了一个姐姐，姐姐要她暂时住到她家里去。我赞同了她的做法，要求她注意安全。最后强调，好好考虑我的建议，最终一切由她来决定。
几天后，她主动和我联系，认为还是回家一趟。我肯定了她的勇气，并且叮嘱她，记得写备忘录，有任何意外事件或者重要决定一定要和我联系。还约定了两周后，她再来长沙咨询。
一周后，她打电话来，认为在家里也没有什么好怕的了。家里都是哥哥作主，爸爸已经老了，也不骂人了。妈妈现在很关心她，甚至说要和她一起玩，这是以前从来没有过。她想快点好，要求来长沙咨询。我同意了，要求她注意安全。
第六次面谈：一见面，她就兴奋地述说家里发生的一些事情。爸爸老得不行了，非常憔悴。自己发现自己不怕他了。妈妈对自己也很好，给钱要她把文凭拿出来。以前妈妈只是给钱，不会关心自己想些什么，现在妈妈经常和她聊天，虽然自己和她并不能够完全沟通，但是自己还是很开心。不过，和以前的同学在一起，觉得自己年纪大了什么事情也不做。她们有些都有小孩了。想着自己就着急，是不是没有人要了。我只是微笑着听，鼓励她继续讲下去。她告诉我有一家幼儿园打电话给她，要她去上班。我建议她去试一试。反正已经最糟糕的不过是被辞退，她笑了。我要求她分析自己现在为什么对于被辞退能够笑着面对。她回答，不怕了。在面谈后期，我和她总结了回家的收获，其实很多东西并不是想象的那么可怕，关键是敢于面对。下一次的主要任务是进行合理情绪治疗。同时交给她有关合理情绪治疗方面的资料，希望她看一看。
第七次面谈：主要是进行合理情绪治疗。在讨论了她对合理情绪治疗的理解后，指导她如何进行合理情绪治疗，如何纠正自己的非理性信念。在具体实施中，希望她在以后的生活中做好以下几点：
   1、当感到沮丧时，根据几个方面去分析思考，学会与自己的这些消极情绪进行理性质辩。
   ⑴绝对化的思想。不要因为一次失败便认为自己是彻底的失败者，失败有时比成功更有意义。
   ⑵挫折泛化。由于有过一次不愉快的经历，就认为在别的事上也会同样倒霉。
   ⑶消极化。遇事总往消极的方向想，看不到未来。
   ⑷自卑心。虽然做出努力，自己的愿望却不能变为现实，而产生自卑心理，遇事总想着自己不行。
   ⑸贴标签。随意给自己不良的心理暗示，认为自己“是个失败的人”。 如：我不可救药吗？不是吧。如果我放弃自己.那就意味着我的一生完了。与其我反复地责备自己,不如想个改善的办法吧。我知道自己并非真的无可救药.只是过去的状态不太好。我一定要改变目前的这种状态。是啊，要改变啦！要想个方法才好，我想应该让自己先冷静下来，再拟定几个好的活动方案……
   2、每天继续写备忘录（日记），把自己的烦恼和不快发泄出来，并把自己学习、生活人际交往等方面遭受到压力的原因写出来，然后就每个压力想出三个不同的点子来对付它（多与朋友和可依赖的人商量）。
   3、早晨起来时，挥着拳头，大声地激励自己；对着镜子笑三次；每天尽量真诚地赞美自己和周围的人，通过由赞美而获得的良好反馈和心理暗示重建自己的自尊，如“我好棒”、“我一定行”等。
   4、改变自己的生活习惯，加强自我身体锻炼，并安排一些多样化的积极有益的活动，转移注意力，从而改变旧的枯燥的生活模式。具体做法：每天坚持骑车或其它运动；尝试结识新的朋友；闲暇时到附近的山上或去采采风，享受大自然；跟朋友谈天，转移自我情绪压力；傍晚河边散步等。
   5、继续自我放松，完全解决睡眠障碍。数天后的一次电话咨询：她说她在外面走了一天了，不想再回幼儿园了。她觉得自己快不行，做什么都做得不好。我问她，现在是不是心情很不好，是不是发生什么事情了。她说，现在的幼儿园学生好吵，老师好凶，动不动就骂人，而且工资很低，只有三百元一月。自己不适应，放不开，觉得外语老师就比较好，能够管教好学生。前几天把文凭拿出来了，交了一部分房租，现在口袋里只有几块钱了。发现自己好没有脑子。在听完她近30分钟的述说后，问她，我为什么要给她做治疗。她说,不知道。我问她，还记得第一次做完16PF，我和她说过什么。她说,不记得了。我告诉她，她的聪慧性得分是七分，是比较聪明博学的人。非常慎重地告诉她，我为什么一直坚持做，因为我觉得她可以好起来。经过这么多年的磨难，她依然拿到了自己喜欢的专业的文凭，她依然坚持让自己好起来。其实一直是她在鼓励我一定要做下去。我相信一起努力困难是可以克服的。她被我的自信感动了，重新恢复了信心。她希望暂时不去那家幼儿园工作了。希望自己休息几天，这么多年自己一直命运好好休息过。我认为可以，只是要解决好自己的经济问题。她说可以向朋友借，不好意思再向家里要了，因为刚拿了几千块钱。我希望她能够好好处理这些事情。这段好好休息，同时要注意计划好自己衣食住行。我们约定两周后再见。
第八次面谈：这次面谈一直是充满欢笑的。我和她都认为这是我们所有咨询当中最开心的一次。她向我述说了这两周的开心生活。她认识了很多新朋友，她们都说自己笑得好甜，自己也发现了这点。每天她都会去骑车。也明白了很多我以前说的道理，以前只是想快点好，没有静下心来好好做。从来没有像现在这样轻松的娱乐过。她还认识了一个男生，比较成熟，是学医的，觉得他让人很舒服。我笑着问她，既然对他印象不错，有没有试着交往啊？她微笑着回答，我只是想和他一起说说话，觉得比较舒服。我告诉她，其实不要小看了自己的魅力。并告诉她，这段时间她所做的事情是我所做不到的;对于抑郁和焦虑，其实还有一种很好的办法就是人际交互治疗,想不到她自己就做到了。她也为自己的改变而高兴。我告诉她，其实很多时候，我们不过是支持者，来访者本身很多时候做的比我们要多得多，也好得多。现在，她就做到了这点，而且能够自己解决一些问题了。不过，我也强调，生活永远是充满问题，关键是我们要学会如何面对问题和试着去解决问题。希望她能够做得更好。她一再表示我的自信和耐心给她的莫大支持。最后,我建议她做一个测验，可以了解具体情况，也为我提供一些资料。她很开心地答应了。由于本人考试在即，约定：一个月以后，继续咨询。
心理测量:
SCL90：躯体化1.8强迫2.2人际敏感1.7抑郁1.9焦虑1.7敌对2.1恐怖1.7偏执1.5精神病性1.9其它1.0
对照SCL90国内常模（成人），可以显著地看出孤雁的抑郁分明显减弱，强迫、焦虑、恐惧、人际敏感减轻。
SDS：粗分：42分；标准分：52分。
SAS：粗分：39分；标准分：49分。