心理咨询师接受医院临床实习的必要性

如果你是心理咨询师，请评估下以下案例属于何种疾病：

案例一[1]

女，22岁。2年前受惊吓后渐出现情绪不稳、言语不清、胆怯,在某医院进行心理疏导及暗示治疗后，症状暂好转。因间断发作情绪不稳、言语不清、晕厥、双手震颤住院2年余。10个月后因交通事故，致脾破裂行脾切除术，术后2个月逐渐出现双手震颤，行走易倾倒，紧张时上述症状加重。既往精神紧张时易晕倒，无其他特殊病史。

案例二[2]

患者表现出强制性哭笑，易激惹，思维逻辑障碍，幻觉，妄想，情感幼稚。

案例三[3]

患者表现为无明显诱因情绪不稳，反复出现易激惹，易冲动和情绪低落。

如果你的答案是：

案例一为癔症，案例二为精神分裂症，案例三为双相情感障碍。恭喜你，你的评估能力已经非常不错了，因为这些患者去过多家医院，也是被这样诊断的。

遗憾的是，这是误诊。三个案例均属于同一疾病——“肝豆状核变性”。

我在陕西省人民医院心理科临床实习时，第一次听到这种疾病。肝豆状核变性极易误诊为精神疾病，可它却是生理疾病。

实习时，我还在门诊见过一例“梅杰综合症”。

当时看起来非常像癔症，可却是一种确诊无疑的生理疾病。

在校学习时，教材中提到心理咨询要排除生理疾病。我没有去医院实习前，实际的心理咨询工作，并没有把心理咨询要“排除生理疾病”太当回事。回想原因，可能是我有限的认知里，错误地认为生理疾病很明显，很容易与心理疾病区分。

我刚在医院实习时，对心理科医生经常让病人做身体检查，比如做肝、肾检查，拍CT等不理解，觉得问诊已经比较明确的诊断，为什么还要做身体检查。

当在门诊接触的患者越来越多，发现不少看似心理问题的患者，一做身体检查，确实存在身体疾病，便理解身体检查的必要性，也更理解心理咨询为什么要先“排除生理疾病”。

实践出真知，没有体验学习，理论学习远远不够。作为一名本硕心理学科班生，我学过生理心理学、神经心理学，理解身心相互影响。可我在没有进医院实习前，仍然对心理咨询要先“排除生理疾病”不够重视，过于以心理咨询的视角看待来访者。

重视心理咨询中，优先排除生理疾病，减少对了来访者的错误评估，耽误来访者治疗，这是临床实习的必要性其一。

其二，临床实习能提高心理咨询师，对重症精神疾病的警觉。

比如来访者诉说遭到同事排斥、刁难，咨询师第一反应，可能会从认知歪曲、人际互动模式等理解来访者的问题。

可也许这是来访者存在接近妄想的偏执看法，也许是精神分裂症的早期症状。

如果咨询师对来访者问题能够早些警觉，建议就诊，早发现，早治疗，对于患者会有很大帮助。如果咨询师没有这种警觉，一味的以心理咨询方式工作，反而在耽误患者，病情会发展越来越严重。

对重症精神疾病的早期症状识别，需要临床经验积累，只靠理论知识不够。精神障碍的两大权威诊断DSM-5和ICD-11，列出了各种精神疾病的诊断标准。

可诊断标准，属于归纳某类疾病的共性特征，而临床遇到的每个患者都是独特的个体。可能只是某些症状符合某种诊断，某些症状不符合诊断。对于不确定的部分，需要临床智慧补充。

心理咨询师虽然无须达到医生的诊断水平，可通过临床实习，提高对重症精神疾病的早期识别，避免延误来访者病情，是非常必要的。

第三，改变对药物治疗的态度

没有经过临床实习前，我对心理咨询中，药物治疗的态度有些排斥，主要源于药物副作用。经过临床实习，我对药物治疗的态度大为改观。

实习期间，我在门诊见过不少患者，没有进行心理咨询，只接受药物治疗，副作用不明显，或者通过调药，减轻副作用，治疗效果很好。当前的精神类药物，副作用效果已经大大降低。

我的医院实习时，心理科主任张天布老师对患者说过的一句话，我一直记得：“药有副作用，病也有副作用。你是要病的副作用，还是药的副作用？”

在病和药的副作用之间，很多时候没得选，病重到一定程度，必须吃药。心理问题存在生理影响。药物治疗通常是每天服药，一天几次，治疗强度远远高于一般1周1次的心理咨询强度，能够更有力的促进改善。

国内的心理咨询费用不低，对于经济条件不宽裕的家庭来说，一次心理咨询300、500元，甚至更高的的费用，药物治疗可能一个月都不用花这么多钱，还能医保报销。

有些来访者急于改善，经济条件又难以承受心理咨询，可选药物治疗，不一定非得心理咨询。

国外的心理咨询师成熟培养体系，医院临床实习都是必备。国内很多心理咨询师，参加不少理论、技术学习，接受督导，但临床实习欠缺。

国内的心理咨询专业培训，很多属于“进阶培训”，很少有基础评估培训。加之临床实习的欠缺，咨询师对来访者的评估，容易缺少医学视角，单纯采用心理学视角，可能产生偏颇。

临床实习能够弥补这部分不足。

以我个人的临床实习经历来说，临床实习对我的心理咨询工作帮助非常大。我现在做心理咨询，会更加重视可能的生理疾病，重视药物治疗。

一定程度上，临床实习还帮助我看到身心的复杂性，让我保持谦卑的态度工作和学习。

参考文献：

[1] 刘红娟，夏秀华，张小澍，刘宇.误诊为精神心理疾病的肝豆状核变性二例[J].临床误诊误治.2009年10期.

[2] 赵晶媛，李强，张冬红.16例分裂样症状的肝豆状核变性患者临床分析[J].健康心理学杂志.2003年6期.

[3] 马慧娟，杨世昌，王桂芳.以精神症状为主要临床表现的肝豆状核变性[J].健康心理学杂志 2001年05期.

作者简介：许标，中科院心理所健康心理学硕士，国家二级咨询师。全职心理咨询师，5000+小时心理咨询经验，2000+小时专业受训经验。

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