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创伤后应激障碍

简介

一、PTSD概念
外部事件触动个体——形成内部不良、片断、凌乱的信息——造成内心伤害。但外部却完整无缺,他人无法看到,自己有时也不能觉察。个体需要带着内在的创伤工作和生活,在一段时间后,或特定的扳机效应下出现适应障碍和精神痛苦,被称为PTSD。

二、PTSD的应激源
PTSD是由创伤性事件引起的。
创伤性事件的大致分类如下:

1、自然灾难(地震、洪水、飓风、森林火灾、雪崩、火山爆发……)

2、人为灾难(空难、海难、车祸、矿难、核泄露……)

3、暴力犯罪和恐怖袭击(强奸、抢劫、刺杀、枪击、炸弹爆炸、劫持人质、拘禁拷打、家庭暴力、性虐待、战争……)

创伤性事件给人们带来的心理刺激强度过大,超出了人们的承受能力,损害了人们的身心健康,降低了人们对社会和生活的适应能力,给人们造成的精神压力是破坏性的,则会出现PTSD现象。

三、 PTSD的三大核心表现
1、 闯入性记忆(强迫反应)

个体在清醒或睡眠时,创伤记忆强行进入脑海,以闪回或噩梦的形式重现当时的事件场景,使个体不断地重复体验当初的情绪和感觉,强烈程度也相差无几。

2、 躲避反应

个体努力避免对经历过的创伤的谈话、回忆、询问,努力不去接触与创伤事件有关的人物,不去发生事件的地点,出现“遗忘”事件细节的情况,埋藏起原本关心的人和事物的情感,和他人保持距离,感到极为孤独,不愿意参加社会活动。

3、 唤起反应

个体表现为容易发怒、容易受惊吓、失眠、紧张不安和焦虑、对小事反应过度,注意力不能集中。

四、医学、神经生理学对创伤的研究
1、创伤涉及的脑功能:

日常生活中,人的大脑会接受门类不同的、大量的感官信息,这些信息依其重要性不同会被筛选、过滤,最后进入大脑不同的层面。在这些浩如烟海的信息中,大脑在每秒钟里只会允许少量信息进入意识层面(比如,在您读这篇文章的时候,会不会注意到此时你那里的皮温是多少?)。如果没有提醒,您或许根本就不会注意到此事,即使皮肤的温度受体不断在发放信息。如果您不是坐在有穿堂风的地方并且因为有点冷而犹豫要不要把这篇文章读下去的话,皮温这种信息就显得并不重要。

另外,即使在进入意识层面的信息里,也只有很小的一部分能够在以后被回忆到。剩下的绝大部分会因为被随之而来的新信息“冲洗”而被遗忘掉。我们对这一过程的介绍可谓极其简略。与之相关的大脑中枢有以下几个:

丘脑:外界感知信息进入大脑的闸口

杏仁核:(依其外形也可称之为扁桃体)是所谓边缘系统的一部分。与情绪的加工处理和回忆有关。在这里,信息的“重要性”被评估,并由此迅速激发焦虑、逃避、抗争等情绪和行为。

海马:(依其外形而得名),也是边缘系统的一部分,负责时间与空间有关信息的摄取和回忆。可以说它是大脑的资料库,其信息分门别类排列,不带情绪色彩,装载“实质性信息”(比如:这座城市的火车站在哪儿?)

额叶:其功能繁多、复杂。它主要负责多种信息的整合,以及对未来行为的计划。由于它同时提供对过去信息的回忆,因此也是对未来进行计划的平台。

2、创伤中的生理变化

即使在适度的焦虑水平,如果杏仁核被强烈激活(比如给出一个暗示:“这个信息十分重要”时,)海马区对于信息的回忆功能会有所加强。

一旦发生危及生命的创伤性事件,机体的神经内分泌活动受到影响,从而使信息处理的进程受到阻碍,并表现出创伤后应激障碍的一系列相关症状。

3、按照Southwick等人的研究,我们将这些症状罗列如下:

肾上腺系统分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。个体的争斗、逃逸等警觉水平提高,从而使得个体在面临危急情况时,生存的机会能够得到提高。在创伤性疾病中,肾上腺系统增强焦虑、惊恐,对刺激的反应,以及与闪回现象有关的“情境性”回忆等途径,参与了创伤后适应障碍的形成过程。

皮质激素系统分泌出氢化可的松和促皮质激素的调节激素,它可以中止肾上腺素的作用。但在创伤性疾病中释放激素的分泌可以通过焦虑惊恐、过度警觉而损伤特别是位于海马部位的神经细胞。

内啡肽可以造成痛觉缺失(比如同在一次意外事故中,在抢救另外一位家属时,可以察觉不到自己的伤痛)。但这一作用似乎也与分离现象有关。

另外比如多巴胺系统,它可能参与了过度警觉现象的形成过程。

还有五羟色胺系统也可能参与了“与情境有关的”回忆的形成过程。

七、ICD-10对于创伤后应激障碍的症状标准

标准A

对于如何定义精神创伤,至今仍然众说纷纭。如果定义过于严格,某些极有临床治疗价值的病人就会被排除在外(例如烧伤经过临床治疗缓解之后)。但如果定义过于宽泛,则会纳入太多的生活事件(比如在一个孩子轻微的摔伤),精神创伤就离临床现实太远而显得不可信。在ICD-10的标准A中,就明确地定义和罗列了可以称之为精神创伤的范围,是指:

“某种由非同寻常的威胁或灾难性事件所引起的精神紧张状态……包括自然灾害、人际争斗、严重的外伤、目睹他人死亡或本身被折磨,以及恐怖、暴力或其它犯罪行为的受害者。”

如果发生上述创伤事件,受害者陷入或感觉自己正处于生存受到威胁的状态之中。在此情境之中,受害人感到焦虑,有抗争和逃避的冲动,进退两难。并超越了S.Freud称之为“防御机制”能够代偿的范围。

DSM-IM中所提及的A2标准:焦虑、无助感、恐惧,在障碍产生过程中的意义又重新得到重视。尤其无助感、在经历创伤过程中的情感隔离与后期出现的PTSD的多种症状有密切的关系。

标准B

受害者以自身独特的方式重复着创伤性事件的刺激。在所谓“闪回”现象或事后回忆,包括某些被潜抑的梦境中,这些情境不断重现。在典型的“闪回”现象中,创伤性事件不断重现,使受害者感到,仿佛创伤性事件就发生在刚才。这种回忆缺乏时间上的先后关系,因此患者也无法将它体验成“过去”发生的事件。

另一方面,由特定的诱因(也称“扳机点”)或情境又可以唤起受害者对受害经历的回忆,引发闪回现象。例如:

视觉现象(树林引发某人曾在树林中遭遇暴力的回忆)

声音 (直升机螺旋桨的声音对亲身经历越战者)

气味 (酒的气味对一曾被酗酒的父亲虐待的患者)

触觉印象(性伴侣的亲近对童年曾被性虐待的妇女)

特定的感受(如某种情景突然使某人回忆起一次乘车时始于轻松愉快,止于严重车祸的景象)。

有些时候,闪回现象找不到明确的诱因,还有些诱因无法被当事人自己察觉。有的时候,闪回现象可以出现在经历创伤很久之后,在当事人自己感到紧张恐惧的时候,由某种具有象征性意义的场景激发(比如,持续的被害梦境)。还有的时候,这种诱因在一夜之后便无法再被回忆起来,只能从一些零碎的感觉(比如焦虑)以及配偶的描述(夜间的躁动不安)来寻找相关的症状(如D2标准里罗列症状:睡眠障碍)。

标准C

很多时候,患者为了回避再次触发对创伤的回忆,会在此后尽力避免与创伤性经历有关事物的接触。比如一位严重车祸的受害者,便有可能从此避免乘车或开车。相关恐惧如果泛化,患者可能会避免使用任何公共交通工具,甚至害怕上街。恐惧对象的泛化联想与日常联想联系起来,有些暴力侵害的受害人,可能会为抵制“肮脏的行为”,而对“日常生活里的脏东西”也很恐惧。由于这种泛化,也可以导致患者发展出相应的杜绝自己“被污染”的应对策略(患者在创伤发生以前就有的行为方式当然不包括在内)。

标准D1

经历创伤之后,部分患者可以“部分或完全不能回忆”创伤时的经历,这种对创伤史的遗忘有时会使得确诊创伤性障碍十分困难。比如一位患者,具有创伤后应激障碍的其它所有症状,但却唯一回忆不起明确的精神创伤过程。正因为这种对创伤的遗忘并不少见,美国学者Diana Elliontt在美国人中间做了一个样本数超过1000的研究(Elliontt,1997)。在研究中,她所关注的每一个问题就是某人是否有过严重创伤性的生活事件。第二个问题则是患者在经历创伤性事件之后,是否有过一段时间对此完全或部分遗忘。参照下列图表,统计结果显示:即使现在没有明确的创伤发生,按照每个人对创伤严重程度的感受排序,可以发现:对创伤的遗忘程度与创伤的严重程度密切相关。像交通事故、性暴力等都被单独列举出来加以描述。遗忘程度最低的,是那些参加越战时平均年龄19岁,并有9个月时间生活处在有生命威胁环境中的受试者。相反,遗忘程度最高的是那些在童年期曾常年遭受性虐待的群体,达到20%。这一高遗忘率也在一项大样体的研究中得到映证。

防御性遗忘

Williams对在童年期有确证曾经遭受性暴力的人在17年后做了门诊随访。相关的遗忘率也在20%左在(Williams 1994,1995)。

Elliontt女士还研究了与引发创伤性回忆相关的情况。由媒体,比如电影引发的占54%,环境事件占37%,由心理治疗引发的童年期创伤性经历回忆的只占14%。在我们开始讨论创伤治疗以前,即使没有详细讨论许多关于遗忘的研究数据,引述这些研究结果应有助于我们了解临床治疗的一些背景。

D1症状标准还有一个显而易见的问题,就是关于创伤后遗忘症状的诊断:事实上,D1标准是一个关于分离性的诊断,亦即关于“分离性遗忘”的诊断标准(F44.0)。将遗忘纳入创伤后综合征的诊断后,在创伤后遗忘症状中,ICD和DSM在诊断焦虑障碍和分离性障碍之间的分歧就很明显了(Spiegel 1993)。

标准D2

这组标准描述的是患者与创伤相关的激惹症状群,包括:

睡眠障碍

易激惹和发作性暴怒

过度警觉,部分病人可能会有听力明显增强

过分的惊跳反应(可以用“受惊敏感度”量表进行评定)

难以集中注意(也是创伤受害者并非少见的症状,应在进行鉴别诊断时加以注意。)

总体上讲,绝大多数患者会主诉自己有“内心的不安”,而这一点往往难以被精确描述。

标准E

是关于症状出现的时间范围的标准。对此,至今众说纷纭。按照ICD-10的界定,B、C、D标准中所罗列的症状应该在“在创伤性事件发生后的6个月之内或在某一创伤周期结束之后”出现。“特殊情形下,部分患者的症状可以较晚出现”。而DSM-IV则强调,只有在创伤性事件发生一个月以后,才能诊断创伤后应激障碍。可以这样讲,在诊断中虽然有明确的时间框架做参考,但也并非是一成不变的。相对于临床标准来讲,时间标准的意义相对较小。

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